董延磊医生的科普号

剖宫产术后子宫切口憩室治疗进展发表者：李晓艳 1.什么是剖宫产术后子宫切口憩室（PCSD）？1955年西班牙学者首次报道了PCSD。国内近年来随着剖宫产率的增高，剖宫产术后月经异常患者增加。PCSD是指先前子宫下段剖宫产术后的子宫切口由于愈合缺陷出现在切口处与宫腔相通的一个凹陷，该凹陷下端瘢痕由于活瓣作用而阻碍了经血的引流，经血积聚于凹陷内，导致经期延长、经间期阴道流血，甚至不孕、痛经等症状。2.PCSD发病原因是什么？确切原因尚不清楚。可能原因有：（1）宫颈和宫体肌肉组织的结构不同，切口上缘短且厚，下缘薄且长，切口容易对合不良，另外切口位置接近宫颈或在宫颈上，血运较少。（2）感染因素，影响剖宫产切口正常修复而形成憩室。（3）子宫内膜子宫切口处异位。（4）后倾后屈位子宫。（5）PCSD与剖宫产次数有关，发生率随着剖宫产次数的增加而升高。3.PCDS有哪些临床表现？主要表现为异常阴道流血，如经期延长，经间期出血，不孕，痛经等，若发生憩室妊娠，可导致子宫破裂和大出血。经期延长可能原因：（1）憩室处子宫肌层厚度减少甚至缺失，子宫内膜周期性脱落后，憩室部位收缩不良。（2）子宫内膜周期性脱落后，憩室创面为切口瘢痕，血运较差，创面修复时间延长。（3）憩室内的子宫内膜与宫腔内膜不同步脱落。（4）憩室与子宫腔的通道狭窄，导致憩室内膜周期性脱离出血经宫腔排出不畅或延期排出。（5）憩室内积血积液，易并发感染出血。患者合并不孕及痛经的原因：可能与子宫腔及子宫切口憩室经血积聚，引起慢性炎症，使宫腔环境恶化相关。4.如何诊断PCSD？PCSD可通过阴道超声，子宫输卵管造影，宫腔镜，MRI等方法诊断，临床上常用阴道超声及宫腔镜。诊断依据如下：（1）有子宫下段剖宫产手术史。（2）经期延长，月经淋漓不净，排除其他疾病如功血，子宫内膜息肉，妇科肿瘤等。（3）阴道超声检查：超声显示子宫下段前壁切口处存在一个或数个楔形或囊状腋性暗区且与宫腔想通，此处子宫肌层厚度减少，一般最薄处肌层厚2-4mm。阴道超声是诊断PCSD最便宜，无创的方法。（4）宫腔镜检查：镜下见到子宫下段前壁切口处下缘的纤维组织形成“活瓣”，多数情况下可见凹陷内有陈旧积血可确诊。（5）子宫输卵管造影：在子宫下段前壁见憩室龛影可诊断。（6）MRI：MRI在显示软组织方面更具优势，但价格昂贵，有月经异常症状但经阴道彩超未能诊断的患者可考虑行MRI检查。5.PCSD如何治疗？目前对该病处理尚无统一标准。目前使用的治疗方法有激素治疗，经阴道手术治疗，宫腔镜手术治疗，开腹或腹腔镜手术治疗。（1）激素治疗：可能机制：激素有促凝作用，可增加血管内膜的完整性，使憩室内内膜组织与宫腔内膜同步发育并脱落。目前均为口服避孕药小样本研究，有的研究提示有效，有的研究提示用药后月经无缓解。（2）经阴道手术：有微创优点，但术中应注意充分推开膀胱，预防膀胱损伤可能。目前研究样本小，疗效需进一步评估。（3）宫腔镜手术：应用宫腔镜电切切口下缘瘢痕组织并电凝憩室创面。宫腔镜手术术中应小心操作及控制手术时间，预防子宫穿孔，膀胱损伤及水中毒等并发症的发生。（4）腹腔镜手术治疗：可以缝合子宫前壁，减少创面对盆腹腔的刺激，可减少盆腹腔粘连，术后恢复快。有良好的发展前景。（5）开腹手术：开腹行切口瘢痕切除重新缝合子宫切口。6.如何预防PCSD？子宫缝合方法是影响子宫切口瘢痕修复的决定因素，医生要注意剖宫产切口选择，改进缝合技巧，注意缝合间距及松紧程度，尽量使切口对合良好，降低PCSD发生率。

由于超声检查的普及，产前胎儿腹腔的囊肿诊断越来越多，这是由于囊肿对于超声是最敏感的指标，在超声影像中，可见到这样的描述：在胎儿腹部可见一液性暗区，大小有多少，囊肿位于腹部的某个部位等。常见的囊肿是什么病呢？通常最常见的是卵巢囊肿（前提是女性胎儿），其超声特征为单个孤立的液性暗区，可以巨大，边界清楚，囊壁薄，位于腹部的一侧，但可上下移动，所以可出现在上腹部或下腹部，以下腹部居多。其次是肠囊肿，其超声特征为单个囊肿，很少巨大，一般多在3-5cm范围，一侧的边界往往不清，囊壁稍厚，可位于腹部的任何部位，注意与腹壁无关联，但与消化管道有关，其专业学术名称是先天性消化道重复畸形，因此 可出现在上中下腹。第三是肠系膜淋巴囊肿，其超声特征为，多个大小不等的囊肿，边界不清，囊壁薄，由于囊肿来自肠系膜，所以是腹膜后，所以多在腹中部。此外，还有如囊性畸胎儿瘤、肾囊肿、输尿管囊肿、巨输尿管症、寄生胎等。发现胎儿腹部囊肿需要如何处理？目前医学认为，所有囊性结构的内容都是良性的，所以原则上不需要考虑引 产问题。目前的医学资料显示，胎儿囊性结构的发生与遗传和染色体没有相关性。目前的胎儿结局中认为与羊水过多有一定的相关性，所以羊水过多，在部分囊肿病例中可以出现，但不影响预后。总之，胎儿腹部囊肿大部分是一个良性的妊娠过程，在孕期和围产过程中是不需要太多的干预，定期的超声复查，必要时辅以MR检查。出生时的分娩方式的选择？单因素的情况下，原则上选择自然分娩，只有当囊肿出现合并症或巨大囊肿时才需要考虑剖宫产。出生后的治疗选择？生后的囊肿需要出生后的再评估，一般选择超声及MR或CT，根据检查结果决定是否有明确有手术指征。对于有症状的囊肿生后早期手术，手术可在新生儿期。对于无症状的囊肿，可选择在新生儿期或在婴幼儿期或儿童期，但原则上在二岁以内解决为好。我院的原则是常规在新生儿期手术切除。手术治疗的方式选择?手术治疗的方式原则上选择微创技术，辅以常规的剖腹探查，但在新生儿期，因为手术器械尚没有太小的操作空间，所以在新生儿期手术以小切口的剖腹探查为主。治疗的预后如何？胎儿腹部囊肿的预后良好，目前尚未发现有死亡和出现严重并发症者。

患者：宫颈癌子宫全切术后三年,复查HPV检测1103.南方医科大学南方医院妇产科庞战军：HPV并不提示宫颈癌术后复发，但HPV高危型持续阳性，容易导致原手术部位的细胞恶变。您的这种情况，应坚持复查阴道细胞学涂片检查，并给予干扰素等药物治疗患者：半年前我做过一次TCT检查，正常。现在还用做吗？南方医科大学南方医院妇产科庞战军：高危型HPV阳性的情况下，推荐每半年查一次阴道细胞学，如果连续3次结果均为阴性，可适当延长复查间隔至1年患者：谢谢您的指导！！！

子宫内膜增生管理 子宫内膜增生是指内膜腺体的不规则增殖，同时伴有腺体/间质比例的增加。在西方国家，子宫内膜癌是最常见的妇科恶性肿瘤;数据显示，仅在2012年，英国就有8617例子宫内膜癌新发病例。子宫内膜增生是子宫内膜癌的癌前病变，其发病率至少比子宫内膜癌高出3倍，若不加以干预，有可能进展为子宫内膜癌。子宫内膜增生最常见的首发症状是异常子宫出血，包括月经血量增多、月经间期出血、不规则出血、雌激素补充治疗中无规律的出血以及绝经后子宫出血。 2016年2月，英国皇家妇产科医师学院(RCOG)和英国妇科内镜学会(BSGE)联合发布了《子宫内膜增生管理指南》。作为子宫内膜增生管理指南的第一版，本指南旨在为临床医生提供最新的关于宫内膜增生临床管理的循证指导。其内容要点如下： 子宫内膜增生的发生与多种可识别的危险因素相关，应进行针对性的评估，识别和监测可能存在的危险因素。推荐应用2014修订版的WHO分类，它根据是否存在细胞不典型性将子宫内膜增生分为2类：（1）无不典型性的子宫内膜增生；（2）子宫内膜不典型增生。 子宫内膜增生的确定诊断依靠内膜组织学检查，所需的组织学标本主要通过内膜活检获得。与普通的内膜活检相比，诊断性宫腔镜更有助于获得标本；尤其是在普通内膜活检标本未能获得标本或所取标本未能得到诊断时，其优势则更为突出。另外，如果普通内膜活检发现息肉内或分散的病灶内存在内膜增生，应该在宫腔镜直视下进行内膜定位活检，以获得有意义的组织学标本。在物理学检查手段中，经阴道超声多普勒对子宫内膜增生具有诊断意义，而CT、MRI、生物标记物的诊断价值证据不充分，因此不常规推荐应用。 无不典型性的子宫内膜增生的初始管理? 无不典型性的子宫内膜增生在20年内进展为子宫内膜癌的风险低于5％，大多数病例均能在随访中自发缓解。另一方面，一些可逆性的危险因素，如肥胖和激素补充治疗(HRT)等应引起关注。鉴于以上两点，对于无不典型性的子宫内膜增生，尤其是那些存在明确的、可逆的危险因素的病例，可以考虑只进行观察和定期的组织学随访，以确定内膜增生状态得到了缓解。然而，与单纯的观察相比，孕激素治疗能够获得更高的缓解率；因此对于随访中没能自发缓解或存在异常子宫出血症状的病例，推荐应用孕激素治疗。 无不典型性的子宫内膜增生的一线用药? 能够使子宫内膜增生状态获得有效缓解的药物治疗方法包括连续口服孕激素和宫腔内局部应用孕激素(宫腔内左炔诺通释放系统，LNG-IUS)。与口服孕激素相比，LNG-IUS能够获得更高的缓解率，而且应用LNG-IUS的治疗相关性出血事件更易于被接受，副反应较少，因此作为一线用药推荐。拒绝接受LNG-IUS治疗的病例可以选择连续口服孕激素(醋酸甲羟孕酮10–20mg/天或炔诺酮10–15 mg/天)。不推荐周期性口服孕激素，因为与连续用药或LNG-IUS相比，这种用药方法诱导缓解的效果并不理想。 无不典型性的子宫内膜增生的治疗周期与随访? 为了获得子宫内膜增生的组织学缓解，口服孕激素或LNG-IUS治疗的时间至少应达到6个月。如果对副反应可以耐受且无生育要求，推荐应用LNG-IUS5年，因为这可以降低复发风险，尤其是当它可以减轻异常出血的症状时。无不典型性的子宫内膜增生一经诊断，就应纳入组织学评估和随访，可根据病例具体的临床表现进行个体化的随访，随访间隔至少为6个月。在至少有连续2次间隔6个月的组织学检查结果为阴性后，方可考虑终止随访。如果在治疗结束后再次出现异常出血，则提示可能复发，建议进行进一步治疗。对于存在复发高危因素的女性(如体重指数大于35或口服孕激素)，应每隔6个月进行内膜组织学评估，连续2次获得阴性结果后，可将后续组织学评估间隔延长至1年。 无不典型性的子宫内膜增生手术治疗的适应证? 孕激素治疗能够使绝大多数病例获得组织学和症状上的缓解，并且回避了手术相关性不良事件，因此子宫切除手术不应作为无不典型性的子宫内膜增生的首选治疗。对于无生育要求的女性，只有存在以下因素时才考虑切除子宫，包括：1)随访中进展为内膜不典型增生，2)接受药物治疗12个月以上无组织学缓解，3)孕激素治疗完成后再次出现内膜增生，4)流血症状持续存在，5)拒绝进行内膜随访或药物治疗。绝经后女性如要求手术治疗，应在切除子宫的同时切除双侧输卵管，是否同时切除卵巢应进行个体化选择;然而切除双侧输卵管是有必要的，因为这可以降低未来卵巢恶性肿瘤的发生风险。腹腔镜手术住院时间短、术后疼痛轻、康复快，因此推荐应用。在子宫内膜增生的治疗中，不推荐应用子宫内膜消融术，因为这一治疗方式不能保证完全和持久的内膜毁损，而且术后继发的宫腔粘连会对未来的内膜组织学监测造成障碍。 子宫内膜不典型增生的初始管理? 子宫内膜不典型增生存在潜在恶性以及进展为癌的风险，因此应行手术切除全子宫。与开腹手术相比，腹腔镜手术住院时间短、术后疼痛轻、康复快，因此推荐应用。术中内膜冰冻病理和常规淋巴结切除不能获得明确受益。绝经后女性应在切除子宫的同时切除双侧输卵管和卵巢。绝经前女性是否切除卵巢可进行个体化选择，然而为了降低未来发生卵巢恶性肿瘤的风险，应对双侧输卵管进行预防性的切除。同样，不推荐应用子宫内膜消融术，理由同上。 希望保留生育和不适于手术的子宫内膜不典型增生病例的管理? 应充分告知希望保留生育功能的女性，子宫内膜不典型增生存在潜在恶性和进展为内膜癌的风险。在进行治疗之前，应进行全面评估，以除外子宫内膜浸润癌和可能合并存在的卵巢癌。应进行多学科会诊，结合组织学、影像学特征和肿瘤标志物表达情况，制定管理和随访方案。首选的保守治疗应为LNG-IUS，其次为口服孕激素。鉴于保守治疗较高的复发率，一旦患者能够放弃生育力的保留，应进行手术切除子宫。 非手术治疗的子宫内膜不典型增生的随访? 常规的监测随访内容主要是进行子宫内膜活检，时间计划可以依据具体情况进行个体化的制定。每隔3个月随访一次，直至获得连续2次阴性组织学结果。对于无症状的、组织学证实缓解的病例，如果已经获得连续2次阴性结果，可以将随访间隔延长至6-12个月直到可以手术切除子宫为止。 有生育要求的子宫内膜增生病例的管理? 在开始尝试受孕之前，至少应该有一次组织学评价证实了疾病的缓解。建议到生殖医学专家处咨询，了解尝试怀孕的相关事项、未来的评估内容以及必要的治疗等。推荐借助辅助生殖技术，因为与自然受孕相比，它可以提高活产率，并且可以避免子宫内膜增生的复发。在开始进行辅助生殖之前，一定要确定内膜增生已经缓解，因为只有这样才能保证较高的胚胎着床率和妊娠率。 对于有子宫的女性不推荐单独应用雌激素进行激素补充治疗。应确保所有进行HRT的女性均能在出现异常出血情况时，均能够立即告知医生。应用序贯性HRT的女性一旦发现子宫内膜增殖，如果希望继续HRT，建议改为应用LNG-IUS进行连续孕激素治疗或连续性雌孕激素联合HRT治疗，后续管理则参考本指南前面部分所述。应用连续性联合HRT的女性发现子宫内膜增生后，如果有意愿继续HRT，应该重新评价其继续进行HRT的必要性。关于最理想的孕激素给药途径的探讨，虽然目前可参考的证据非常有限，但是LNG-IUS很有可能会成为一种有效的口服孕激素的替代品。 乳癌药物治疗病例发生子宫内膜增生的风险? 应用他莫昔芬治疗乳癌的患者应了解服用这一药物会增加内膜增生和内膜癌的发生风险，如用药期间出现异常阴道流血或分泌物的改变，应立即告知医生。芳香化酶抑制剂则不会增加子宫内膜增生和内膜癌的发生风险。 应用他莫昔芬治疗的患者是否需要预防性的接受孕激素治疗? 有证据表明LNG-IUS能够防止服用他莫昔芬的女性子宫内膜息肉的形成，并能够降低其子宫内膜增生的发生风险。然而应用LHG-IUS对乳癌复发的确切影响尚不确定，因此不推荐常规应用。 应用他莫昔芬治疗过程中发现子宫内膜增生的处理? 对于这部分病例，应重新评估其应用他莫昔芬进行治疗的必要性，具体治疗应依据子宫内膜增生的组织学分类来决定，同时应征求肿瘤专科医生的意见。 子宫内膜增生合并子宫内膜息肉的处理? 应进行手术切除内膜息肉，同时行子宫内膜活检，以获得内膜背景的组织学信息。之后则应依据其组织学分类进行处理

1、在月经没有恢复前，不要有性交、使用月经棉条、阴道冲洗、盆浴。 2、遵循医嘱，按时、定量服用预防性或治疗性的药物。 3、注意外阴部的清洁，勤换卫生巾和内裤。 4、术后1-2天保持身体休息和精神放松。 5、注意营养，适当增加富含蛋白质、铁、维生素的食物（鸡汤、鸽子汤） 不必过度进补(术后不宜进食红糖、红枣、桂圆、赤豆、阿胶)。 6、术后早期避免激烈运动和重体力运动，以免加重腹痛和增加阴道流血。 7、术后24小时之内不能骑车、驾驶机动车或从事高空作业。 8、落实避孕措施，避免再次意外妊娠。 9、流产后没有“安全期”，如果不想怀孕，那就应及早采取避孕措施。 可选择的避孕方法：口服避孕药、宫内节育器、避孕套（在医生指导下使用）。

▼ 先说HPV疫苗吧。 HPV是宫颈癌疫苗的简称。要了解宫颈癌疫苗，又必须要先了解宫颈癌。 宫颈癌为妇科恶性肿瘤之一，发病率仅次于乳腺癌，位居全球第２位。以广州的数据为例，2013年广州市城市6区户籍人口女性癌症死亡病中，生殖系统癌症死亡占女性癌症死亡总数的9.24%。2004-2013年广州市宫颈癌年平均发病率为13.18/10万，宫颈癌死亡年龄集中在40~59岁的妇女。可见宫颈癌为女性健康的主要杀手。 现已证实，宫颈癌是由一组中文名称为“人乳头瘤病毒”（英文human papilloma virus简称HPV）感染而引起的病变。HPV与之前介绍过流感病毒、肺炎球菌一样，喜欢成群结队而来，作恶人间。HPV这个家族包括了100多个成员（亚型），但并不是每一个家族成员都为非作歹，只有30多种HPV亚型与宫颈感染和病变有关。 根据其致病力的大小，HPV又可分为高危型和低危型两种, 低危型的HPV亚型主要由HPV6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72, 81, 108 等亚型组成，主要引起生殖道肛周皮肤和阴道下部的外生性湿疣类病变、扁平湿疣类病变和低度子宫颈上皮内瘤样变，与宫颈癌联系相对没那么密切； 高危型的HPV亚型主要导致宫颈癌的发生。 让我们看看参与导致宫颈癌的高危型HPV有那些。综合全球各地的研究结果，查明HPV16 及 HPV18两个亚型属于首恶之徒，在宫颈癌的个案中，70%以上可追查到它们作案的踪迹，也就是说，70%以上的宫颈癌是由于感染HPV16 和HPV18这两个亚型后导致的。 除了HPV16 和 HPV18作为首恶之外，31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73, 82等亚型也与宫颈癌的发病关系密切，同属高危型 HPV。 以上交代了这么多的HPV（人乳头瘤病毒）亚型，大家看了以后可能有点晕了。但要弄清楚九价宫颈癌疫苗的缘由，不能略过不谈。有了这个基础，接下来就容易理解了。 感染HPV的机会多大？ 大家一定会问，人的一生中感染这个HPV的机会有多大呢？ 据一项综合研究显示，在细胞学检查正常的妇女中， HPV 的感染率为 10.2% ~ 40.0% 。 最近北京开展的调查发现，25-54岁已婚妇女生殖道中高危型 HPV感染率为9.9%。说明在妇女当中感染过HPV的不在少数。 HPV感染之后不一定会发生宫颈癌 大家接着还会问，HPV感染之后是不是一定会发生宫颈癌呢？ 那倒未必。 绝大多数女性的HPV感染为一过性，80%的感染者会在8～12个月内自然清除。但仍有10%～15%的患者持续感染，进而可发展为宫颈癌。 因此，对于一过性HPV感染，通常不需要治疗，只有持续性HPV 感染才考虑治疗。这里，持续感染很重要，它是进一步发展成宫颈癌的前提条件。 HPV感染持续存在1~ 2年可引起轻微病变；发展到癌前病变需9~ 10年； 癌前病变再发展到浸润癌需4~ 5年。即从 HPV感染开始至发展为宫颈癌的时间约为15年。 多项研究结果均表明，高危型 HPV的持续感染是宫颈癌进展的重要原因。对宫颈癌组织标本的研究发现，99% 以上的宫颈癌有 HPV 感染，其中 HPV16和18型的感染率最高，占 70%以上 。 但这里要强调的是，不是感染了HPV的都会发展成宫颈癌！但宫颈癌病例中90% 以上是感染了HPV！用个通俗一点的比喻，不是每个喝了酒的人都会醉，但醉酒的人肯定喝了酒！ 什么原因容易感染HPV？ 大家继续会问，日常生活中，什么原因容易感染HPV？ HPV感染的危险因素通常与以下行为有关： 1、 性行为 性行为是促进 HPV 感染及宫颈癌发病的最重要的因素。性行为直接为患者提供了接触到 HPV 的机会，高风险的性行为包括：无保护的性行为、多个性伴侣及初次性生活年龄过小。 2、个体免疫力 个体免疫力低下是促进 HPV 感染的重要因素。机体免疫缺陷使患者不能及时清除已感染的 HPV，增加了 HPV 持久感染的可能性。 3、年龄 年龄是促进 HPV 感染的又一个重要因素。处于结婚年龄阶段及第一次生育年龄阶段的女性更易感染HPV，以 35~44 岁年龄群体的 HPV 感染者数量最多。 接下来言归正传，回到宫颈癌疫苗上来了。大家可能首先会想到，现代医学那么先进，能否将所有的亚型的HPV病毒做成疫苗，一网打尽，让宫颈癌在人间消失？ 这是一个远景目标，但目前的技术尚难以实现，只能一步一步来。 二价、四价、九价宫颈癌疫苗 首先谈谈二价宫颈癌疫苗。 二价宫颈癌疫苗是科学家们本着“首恶必办”的宗旨，针对HPV16 和 HPV18两个为非作歹的首恶之徒而研发的生物武器，如上所述，HPV16 和 HPV18在所有引发宫颈癌的HPV亚型中占了70%以上的份额，因此，针对它们就等于打蛇打在七寸的位置上，可以给宫颈癌以致命一击。换言之，接种了二价宫颈癌疫苗，女性同胞们今后患上宫颈癌的风险可大大减少。 接着大家关心的四价宫颈癌疫苗又是什么呢？ 四价宫颈癌疫苗是在HPV16 和 HPV18二价苗的基础上，增加了HPV6和HPV 11二种HPV低危型亚型。为什么要增加低危型的HPV亚型？上面已介绍过，低危型的HPV也会引起生殖道肛周皮肤和阴道下部的外生性湿 疣类病变、扁平湿疣类病变和低度子宫颈上皮内瘤样变，同样也对人体健康造成损害。也就是说，四价宫颈癌疫苗可预防更多的HPV感染，不但可减少宫颈癌的风险，还可以预防男女性常见的性病皮肤病，预防作用更加广泛。 至于九价宫颈癌疫苗，更是在四价苗的基础上又增加了属于高风险组的31、33、45、52和58五种HPV亚型，是迄今为止功能最强大的宫颈癌疫苗，难怪引起香港万人翘首以待，确实是物有所值！ 综上，可以认为，对于宫颈癌的预防而言，二价疫苗是“雪中送炭”，而增加了抗HPV 6和HPV11的四价疫苗是“锦上添花”，九价疫苗则是“更上层楼”。 打了疫苗就不会得宫颈癌吗？ 最后，大家最关心的问题是，打了疫苗就不会得宫颈癌吗？ 再强调一次，宫颈癌疫苗只是针对它所覆盖的HPV亚型起预防作用！因为有可能与宫颈癌发病有关系的HPV亚型很多，目前即使是九价苗，也不能完全覆盖所有的高危型HPV，只能说是大大减少了妇女患宫颈癌的风险。 此外，医学界至今也只认为90%以上的宫颈癌是由于感染了HPV引起的，还有一部分宫颈癌可能是别的因素引起的。 因此，即使接种了HPV疫苗，妇女同胞们也应该按照正规的宫颈癌筛查策略，定期接受宫颈癌筛查。 疫苗引进与上市 现在我国引进并正在全国范围接种的只有二价HPV疫苗和四价疫苗！ 至于九价疫苗，目前只限于在香港使用。国内其它地方还未引进。 疫苗适用人群 这里要提醒一下，二价与四价HPV疫苗适用人群是不同的。 ● 二价疫苗在中国注册，适用于9岁～25岁的女性群体，完成整个免疫程序共需接种三针，分别在第0、1、6个月。 ● 四价疫苗在中国注册，适用于20岁～45岁的女性群体，完成整个免疫程序共需接种三针，分别在第0、2、6个月。 相对于二价疫苗，四价苗适用于处于生育年龄阶段女性更大的群体，而这个年龄段的女性也是宫颈癌进入高发的阶段。调查显示，近10年广州市宫颈癌发病年龄集中在35~59岁（76.41%），年龄别发病率在0~24岁组较低，25~44岁组迅速上升， 45~59岁组达高峰。 应用宫颈癌疫苗预防宫颈癌，应根据自己的年龄，选择适合自己的疫苗种类进行接种。

曼月乐，一种长效可逆的高效避孕方法曼月乐，英文MIRENA，港台地区也有翻译成“蜜瑞娜”的，全名：左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS），需由专业人员放置在宫腔，用于避孕和治疗特发性月经过多，有效期5年。曼月乐是一种新型避孕环，又区别于传统避孕环，想了解它的避孕原理，需要大概知道怀孕是怎样一个过程。我们把子宫比喻成宝宝生长的房子，子宫内膜就是受精卵种植和生长的温床。在月经周期的前14天，卵子在卵巢中发育、成熟，到了排卵期，卵子排出，被输卵管伞捡拾到输卵管管腔，等待精子到来。与此同时，子宫内膜在雌激素作用下，同步进入备战状态，主要的变化就是不断增厚，等待受精卵的生根发芽。女性排卵前后，如果有性生活，精子就会通过阴道、宫颈进入子宫腔，到达输卵管和卵子会合，结合形成的受精卵经过短暂分裂，在限定时间赶回子宫腔，种植在子宫内膜这片绵软温床上，再经怀胎十月，呱呱坠地。传统避孕环多含金属铜，通过铜的生物活性导致子宫内膜发生一种特殊的无菌性反应，使温床不再适合种子的种植生长，同时，一个金属制作的“铁家伙”，在小小的宫腔里算得上大块头，它早早占据温床，后来者无处容身，只好自生自灭。曼月乐含有一种叫左炔诺孕酮（LNG）的药物，药物被巧妙地包被在曼月乐环纵臂上，通过缓释技术，每日释放20ugLNG，持续作用于子宫内膜，导致内膜不再跟随卵巢排卵的步伐同步增殖，温床变成贫瘠的干枯河床，不再适合胚胎生长，起到避孕作用。TCu380A是国际上公认的避孕效果最好的含铜避孕环，使用第一年的PEARL指数（该指数越小，避孕效果越好）是0.5，而曼月乐是0.1，可与女性绝育术媲美。虽说高效避孕，但也发生了美国带环怀孕时间。毕竟，避孕是逆天行事，是在和人类繁衍生息的本能作对，除了禁欲，科学家至今没有发明出一种百分百有效的避孕方式，包括绝育术。看到这儿，咱普通读者别愤青儿，说避孕不靠谱，干脆就不避孕了，那可有大苦头等着你吃。事实上，相当一部分意外怀孕并非避孕失败，而是根本就没避孕，或者试孕方法使用不当。不想怀孕的话，下图中的各路招数，避孕套、复方口服避孕药、宫内节育器、阴道避孕环、皮贴、皮埋等，你总要选一个。不会选就去求助专业人员，总之，必！须！避！孕！曼月乐有哪些非避孕益处？如果女性有避孕需求，同时又有月经过多，或者子宫内膜异位症、子宫腺肌症、慢性盆腔痛、子宫内膜增生等疾病，或者子宫内膜异位症（包括卵巢巧囊）术后既要避孕又要预防复发，曼月乐将显示出普通避孕环没有的优势。在以前，子宫腺肌症病人要么忍痛度日，生活质量极差，要么狠狠心，在年轻时候就切除了子宫，此外，几乎没有什么更好的办法。1990年，曼月乐在芬兰上市，高效避孕的同时，也为子宫内膜异位症和子宫腺肌病的保守治疗提供了全新思路。不论是国外医学文献，还是国内以及北京协和医院妇产科大样本量患者的临床观察结果，以及我个人在这个领域多年来的探索和实践，曼月乐环是经得起事实和时间考验的，对于子宫腺肌症病人最常见的月经过多疗效肯定，对大部分痛经也能起到一定缓解作用，避免了相当一部分子宫切除术，这对年轻女性的心理和生理都是极大保护。曼月乐的副反应任何一种药物、任何一种避孕方法都有副反应，曼月乐也一样。放置曼月乐后，大多数女性的月经模式会发生改变。放环后最初的三个月内，22%的女性出现出血时间延长，67%的女性出现不规则出血，在使用第一年结束时，上述比例分别下降至3%和19%。一年后，闭经和月经稀发的发生率分别是16%和57%，并非网上传的“5年不来大姨妈”。此外，如果放置有本系统的妇女发生带器妊娠，发生异位妊娠的相对风险增加。在性生活过程中，伴侣可能感觉到尾丝的存在。我还碰到过一例曼月乐异位，取环时说啥也找不到了，进手术室做宫腔镜，子宫里看了个遍也找不到，后来总算找到看家大主任郎大夫，才找到了环，原来嵌入了子宫肌层。针对副反应，医生有哪些对策？放环后的异常出血是单纯孕激素药物的共性问题，最困扰女性，也最困扰医生。由于缺乏雌激素对子宫内膜的修复，出血时间可能较长。由于出血量很少，一般不会导致贫血，不需要特殊治疗，目前也没有公认有效的方法来治疗出血。我个人的经验是，放环之前一定要充分和使用者进行交谈，对放置后可能出现的异常出血给予充分交代，告知少量出血正常，不会引起贫血，给病人希望和预期，告诉她们大多数人在几个月后会自然好转，是提高可接受性、提高续带率的最好办法。就像我们每天做手术，术后病人不排气，很难受，如果医生术前告诉她，每个术后病人都可能经历这样的不适，经过活动，少量的流食刺激，很快就会排气，就不会少一些病人因为这样一个小问题，一直向医生和护士抱怨，进而导致不好的住院体验。充分的知情，并且给予希望和预期，是治疗过程中不可缺少的一部分。对于一部分思想顾虑重，迫切需要治疗的患者，可以参考WHO推荐的方案：给予低剂量的复方口服避孕药，或者使用少量雌激素进行内膜的修复治疗。需要强调的是，目前还没有非常有效的应对办法，包括止血药，维生素E以及孕激素。尤其不要轻易补充孕激素，因为曼月乐环本身已经在子宫内膜局部释放了一定剂量的孕激素，更多的补充对出血没有明显作用。其它临床常用于功能失调性子宫出血的治疗方案，也不是特别适合应对曼月乐导致的出血。有时候，不仅没帮助，还会导致大量出血，进而导致环脱落，或者被迫取环，最终治疗失败。以上是临床医生非常清楚的事情，千万不要手里拿着锤子，看哪儿都是钉子，上来就用药，做不好适得其反，不能真正帮助病人。常见误区...另外一个不容忽视的问题是闭经，是不是怀孕了？会不会早更？会不会对身体有害？身体的“毒素”无法排出怎么办？或者，这种闭经会不会是永久性的？曼月乐放置在子宫腔内，左炔诺孕酮（LNG）持续作用在子宫内膜，导致子宫内膜不再跟随卵巢排卵的步伐进行同步增厚，温床不再温暖，变成贫瘠的枯萎河床，不再容受胚胎的着床和生长，所以起到避孕作用。这时女性体内会出现这样一种情况：卵巢照常工作，但是子宫内膜被抑制，呈静息状态，类似电脑死机，她不再听令于卵巢指挥，不再随着卵巢的变化周期性地增厚和脱落，表现在主人身体上的变化，就是每个月的经量非常小，甚至没有了月经出血。月经稀发和闭经是敏感问题，医生不应忽视或者回避，而是应该主动告知以上情况。同样的经验表明，在放环前告知闭经的可能，并且给予充分解释，同样可以明显提高使用者的满意程度，最终的目的还是帮助使用者，不要因为小的风吹草动而终止治疗。1， 担心怀孕：有性生活的育龄女性，一旦不来月经，最常想到的是怀孕，由于曼月乐的避孕效果是非常好的，发生怀孕的可能性非常小，但是为了稳妥，在最开始出现停经时，可以在停经45天左右，进行尿液的妊娠试验检查帮助患者去除顾虑，当然绝大多数人的化验结果是阴性，如果患者仍不放心，可以一个礼拜后再重复化验一次，如果还是阴性的，几乎可以不再担心怀孕的问题。或者，在个别病例中，可以结合B超，或者血液HCG的测定，排除妊娠并非难事。2， 担心从此绝经：真正的绝经是指卵巢不再排卵，没有周期性的卵巢激素分泌，导致内膜无法发生增殖，也就无从脱落无法形成月经。而曼月乐导致的闭经，只是内膜不发生周期性的增殖和脱落，绝大多数女性的排卵是正常的，患者血液中的雌激素水平也在正常范围内。3， 担心不来月经对身体有害：千百年来，不少中国女性固执地认为，月经血是脏东西，是在排除身体内部的“毒素”，那么不来月经是不是体内的毒素就出不来了呢？有些女性会把身体的种种不适，例如，偏头痛，头晕，肿胀，脸上长了坏痘痘，或者情绪不稳定等因素都归结为无法“排毒”造成的。实际上，以上这些问题，在成年女性中时有发生，或者一部分确实和药物有关系，但是和闭经并无直接因果关系。医生应该告诉使用者，月经只是一种生理现象，女性体内并没有不同于男性的毒素物质，月经也不是排毒的方式。另外，何不换个角度看问题，不来月经，避免了经前紧张综合征，缓解了痛经，改善了贫血，都是避孕之外的健康获益，在充分获知闭经原因后，一些女性还能体会到生活上的方便，比如不再购买卫生巾，不用担心弄脏床单而整夜睡不踏实，任何时候都可以去游泳，或者亲近大海。4，闭经是否会成为终生性的：一旦取出曼月乐，子宫内膜会在短时间内恢复活跃状态，重新听命于卵巢，重新周期性的增厚和脱落。取环后恢复月经的平均时间是23天，也意味着生育能力的迅速恢复，所以，闭经是可逆的，不必担心再也不会来月经了。一般，使用曼月乐1-2年左右，大部分女性的月经量都会非常少，只要使用卫生护垫就可以，感觉生活方便很多，一部分女性会闭经，在使用过程中如果有任何疑问，都可直接和医生联系进行咨询，切勿道听途说，轻易取环。曼月乐治疗子宫腺肌症的临床思辨在使用曼月乐治疗子宫腺肌症和子宫内膜异位症过程中，妇产科学界正在不断积累经验。我个人的经验和体会是，一种治疗方式不可能适合于同一疾病的所有病人，即使都是子宫腺肌症，她们的临床表现并不完全相同，需要医生解决的问题也不完全一样，不应一概进行子宫切除，更不能一律通过曼月乐进行保守治疗，医生应该手有十八般武艺，全方位评估病情，了解病人需求，给每个病人提供最适合的个体化治疗方案。曼月乐的使用者最终能否受益，需要妇产科医生严格选择适应症，排除禁忌症，了解不同女性的不同需求，进行充分的知情交代和技术娴熟的放置。在使用过程中，医生坚持对使用者的长期随诊，有随时处理各种副反应、科学解释使用过程中各种疑惑的能力，才能最大程度发挥这一避孕工具和治疗系统的益处，做到真正的物尽其用。利用曼月乐的非避孕作用治疗子宫腺肌病在十几年前还是非常新的临床理念，目前已经被越来越多的妇产科医生接受，但是为何有的病人治疗效果好，有的效果不好呢？以下是我多年奋斗在临床一线，整日与这类疾病摸爬滚打的一些经验：1，首先，子宫腺肌症的发病机制不清楚，任何保留子宫的治疗都并非百分百有效，都有复发风险，并非所有病人都能从保守治疗中受益。曼月乐更适合病程短，症状不重，子宫只是略微增大的腺肌症病人。那些病程长、子宫大、病灶多的患者，需要配合GnRH-a类药物治疗，或者进行磁波治疗进行病灶消融，降低病灶负荷后，再通过曼月乐长期控制病情。近年来，针对子宫腺肌病病灶的消融治疗技术正在不断进步，近期被CFDA批准进入中国市场的磁波治疗（磁共振引导的超声聚焦治疗，MRgFUS，已在美国使用10年以上）也在为子宫腺肌症提供新的治疗思路。超声聚焦治疗的优点在于没有手术的创伤性，门诊进行，被称为mini-invasive treatment，将有病变的组织利用热能进行消融，起到治疗作用。核磁共振的优点在于没有放射线辐射，定位立体、精准，功能性测温技术能够实时控温，治疗后就能完成治疗效果评估，尽量保证一次做到充分可靠的消融。磁波治疗较为昂贵，但并非不差钱都能做，需要进行俯卧位的盆腔核磁共振评估（平扫+增强），再由妇产科和放射介入科医生会诊决定能否治疗。因为子宫腺肌症病人通常合并盆腔外子宫内膜异位症，任何保留子宫的保守治疗，包括手术、药物、磁波治疗都非一劳永逸，都有复发风险，需要综合治疗，需要长期随诊和管理。2，每一种治疗方案都各有优劣，没有最好，只有最适合，需要医生全面了解病情，制定个体化决策，为每一个病人找到最适合的治疗方式；3，治疗前充分交代治疗的预期，以及可能出现的副反应；4，子宫内膜异位症和子宫腺肌症都是慢病，需要长期管理，在漫长的治疗过程中，能够有效解决病人的疑虑以及治疗的副反应，避免一部分病人稍有风吹草动就轻率取环。5，对于子宫腺肌症严重，多次试管婴儿失败的女性，妇产科医生应充分告知预后，适当予以“劝退”。人生有很多条道路和选择，女人并非必须生孩子，女性自身健康不能忽视，对于经济条件好的病人，可以考虑到国外代孕。6，总有一小部分病人经过了各种保守治疗效果都不满意，医生应该及时帮助她们做出放弃的决定。在生育和生活质量之间，更应选择后者，比起保留一个几乎无法生育的子宫还整日出血疼痛，更应该选择一种没有子宫但高质量的生活，年龄偏大，已经完成生育，或者生育无望，手术切除子宫也是一种选择。文章来源：协和张羽协和张羽

胎儿脉络丛囊肿，超声医师几乎天天见。事实上，绝大多数脉络膜囊肿都不要紧的。脉络丛囊肿大约孕16周左右出现，过了26周自动消失，即使不消失，也不会对胎儿造成任何不良影响。要有信心，有时候我会想象：这是胎儿大脑的灿烂阳光下，一个“美丽的彩色气球”而已！但是，既然不要紧，超声医师们为什么要报？因为它是提示染色体可能异常的标记物之一，多数是18号染色体异常，但18号染色体的异常多数合并很多严重畸形，像唇裂、脐膨出、重叠手等等。换言之，18三体很容易被超声医师发现。综上所述，单独出现的脉络膜囊肿是没有意义的，几乎不会合并染色体畸形（染色体畸形率1%）。脉络丛囊肿只有在下列两种情况下有意义，才考虑进一步做染色体检查了：第一合并其他异常（染色体畸形率飙升到46%）；第二和其他染色体异常的标记物同时出现。还有一点要另外需要注意的是：脉络丛囊肿经常与宫内感染有关，要查一查，排除孕妇的病毒感染。

目前高危型HPV检测越来越多的应用到女性宫颈癌筛查中，在门诊常常有女性患者拿着HPV阳性的一张筛查报告单，焦虑甚至眼泪汪汪的说是“很危险，有癌细胞！”真的是“有癌细胞，得了宫颈癌吗？”那么这些担心到底有没有道理呢？对于HPV感染的女性患者应该了解以下这些问题，才不至于“谈HPV色变”。问题1：HPV到底是啥东西呢？HPV(人乳头瘤病毒)是环状的双链DNA病毒，分为低危型HPV和高危型HPV。低危型6、11型HPV主要引起约90%的外生殖器、阴道、及子宫颈外生性尖锐湿疣，其他低危型如53、61、70、71主要与下生殖道低度鳞状上皮内病变（LSIL)有关。高危型HPV类型是诱发宫颈癌的非常重要的因素，特别是16、18型感染。目前，毫无疑问，已发现特定的高危型HPV与近100%的浸润性子宫颈癌有关。这些便是引起感染HPV女性患者担忧恐慌的地方。问题 2：感染HPV≠宫颈癌？其实HPV感染非常普遍，只要开始性生活，被感染HPV的概率就非常高。用一个不太恰当的比喻，可以看成是发生在女性下生殖道的一次“感冒”而已，防不胜防。终其一生，有70%-80%的女性至少会发生1次HPV感染，且绝大数HPV感染者是可以自愈的，不会以宫颈癌作为最后结局，因为宫颈癌在人群中的发生比率平均仅有十万分之十几，85%-90%的被感染者会自动清楚病毒。所以感染HPV≠宫颈癌。但对那些持续同一型别的高危型HPV阳性的患者要引起重视，要严密有效的随访。问题3：筛查报告提示HPV阳性后您能做些什么？这时不是让您彷徨不安，而应该去医院宫颈科医生处就诊。医生会结合一些些其它的情况，如TCT等结果来决定是否做阴道镜检查及活检，以进一步寻找有无宫颈病变，特别是高级别病变甚至是宫颈癌。如果您的病理报告告诉您只是感染了HPV病毒，没有病变，那就不需要手术治疗，只需密切定期随访即可。定期随访！定期随访!定期随访！重要的事说三遍。问题4：对于单纯的HPV感染如何治疗呢？以锻炼身体、规律作息、保持单一性伴侣等为主。到目前为止全球还没有发现针对治疗HPV感染的特效药，很多的学者专家也正在进行努力的探索着，更多是建议“治病不治毒”。如果仅仅是单纯HPV感染，特别是持续性的高危HPV感染，请务必做好定期的有效随访。问题5：HPV感染可以预防吗？没有性生活的人，几乎从来都不会感染生殖道的HPV；性生活之前接种HPV疫苗,可以减少疫苗中所囊括的HPV各类型的感染风险；避孕套在一定程度上对宫颈的HPV感染起到保护作用。熊娜群2016.5.26本文系熊娜群医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

1、支原体是什么？支原体是细菌吗？答：支原体不是细菌。支原体是我们目前已知的最小的微生物。自然界有80多种，致病的支原体有肺炎支原体、人型支原体、解脲支原体和生殖支原体。后三种与泌尿系统感染相关。目前认为是男女生殖道共生的微生物。此类病原体可存在于男性前列腺炎、女性尿频、尿急以及40%的非淋菌性尿道炎患者中。2、支原体感染对生殖的影响？答：支原体造成生殖道感染。阴道的支原体，经过宫颈进入子宫，逆行感染输卵管，可能引起输卵管炎，导致输卵管不通而不孕；另外，支原体会粘附与细胞壁的受体上，释放出毒素，破坏细胞，影响营养吸收，导致受孕失败，或反复流产。支原体感染降低男性精子的活力，减少受孕机率；3、发现怀孕后，查出有支原体感染怎么办？答：支原体是引起流产的危险因素之一，但其毒力相对较弱。所以，在确认妊娠后，发现支原体感染，原则上不进行积极治疗，正常进行检查，密切观察胎儿的发育情况。4、支原体应该怎么治疗？答：治疗支原体，可以根据药敏试验结果来选择用药。对于没有药敏的支原体治疗。首选用多西环素100mg，2次/天，持续2周；或者单次用1g剂量的阿奇霉素，10-14天后重复用一次。也可以用琥乙红霉素500mg，4次/天，氧佛沙星300mg，2次/天，连续用10-14天。性伴侣也应检查，并且在治疗期间2周内禁止性生活。建议，男性治疗期间，抗生素与前列腺炎药物同时运用，以增加疗效。5、治疗后，是否需要复查？答：建议抗生素治疗结束后，5-7天复查，观察治疗效果。6、支原体是怎么会感染的？治疗后，如何预防支原体再次感染？答：支原体可以通过性接触传染。也可以通过公共场所毛巾、洁具、衣物、不洁的手或游泳池传播。所以，在日常，养成勤洗手、勤换内衣裤、不用或少用公共场所的公用洗洁用具，做好性生活防护。